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20XX年第一季度围手术期检查总结

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2016年第一季度围手术期检查总结 本文简介:2016年第一季度围手术期检查总结2016年1月份我处共抽查围手术期病历83份,出现的问题及完成率如表1所示,完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书,术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况,手术记录未及时打印签字,完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命

2016年第一季度围手术期检查总结 本文内容:

2016年第一季度围手术期检查总结

2016年1月份我处共抽查围手术期病历83份,出现的问题及完成率如表1所示,完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书,术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况,手术记录未及时打印签字,完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命体征。

一、1月份数据情况

从2016年1月份检查完以后,我处对各个问题科室进行了问题反馈,并进行定期追踪,要求科室对围手术期的各项问题进行整改,3月份再次进行检查。

表1

问题项目

总例数

完成例数

完成率

化验单是否黏贴完整

83

74

89.16%

备血患者是否有相关检查

36

36

100.00%

手术标识

63

60

95.24%

术前小结是否书写

83

81

97.59%

术前小结是否签字

83

60

72.29%

术前讨论是否书写

63

62

98.41%

术前讨论是否签字

63

48

76.19%

手术知情同意书医师是否签字

82

74

90.24%

手术风险评估表是否签字

82

67

81.71%

手术风险评估表NNIS分级是否完成

82

42

51.22%

手术安全核查表是否签字

63

43

68.25%

手术记录按时书写并打印签字

55

28

50.91%

术后病程连续3天生命体征

55

27

49.09%

二、1月、3月份数据对比

2016年3月,我处共抽查围手术期病历53份,并且增加了对手术记录及术后病程的监管,检查结果如表2所示,完成情况较好的仍旧是:备血患者都完成了相关检查,完成不好的项目同1月份,但整体呈上升趋势,如图1所示:手术标识的完成率,术前小结的签字率,手术风险评估的完成率都有所提高。输血/手术知情同意书的签署方面仍有缺陷,具体问题为:

1、

手术知情同意书有空项,有些同意书未填写手术方式就让患者签字;

2、

麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字;

3、

输血知情同意书填写不完整,化验结果未填写或者未写“待回报”,输血品种、数量、疗程未填写;

4、

仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”;

5、

知情同意书的结果未记入到术前病程中,或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间,不符合逻辑。

上述问题,均已汇总,通过《质量检查记录单》的形式反馈给科主任,要求立即整改,并将科室涉及的问题作为4月份的质控重点。

表2

问题项目

1月

3月

化验单是否黏贴完整

89.16%

88.68%

备血患者是否有相关检查

100.00%

100.00%

手术标识

95.24%

97.92%

术前小结是否书写

97.59%

94.34%

术前小结是否签字

72.29%

73.58%

术前讨论是否书写

98.41%

97.37%

术前讨论是否签字

76.19%

76.32%

手术知情同意书医师是否签字

90.24%

81.13%

手术风险评估表是否签字

81.71%

77.36%

手术风险评估表NNIS分级是否完成

51.22%

67.92%

手术安全核查表是否签字

68.25%

54.72%

图1

图2

从图2看出,3月份术前准备制度的落实率、手术风险评估的执行率,手术离体组织的送检率,较1月份有所提高,但手术安全核查的执行率有所下降。手术安全核查的执行情况一直未达到管理要求,主要有以下原因:1、医师责任心不足,尤其是手术医师,不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室,不按时开台;2、对手术安全核查制度了解不清楚,手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责,自己参与与否不重要;3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印,打印机并未在麻醉间内,从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间,不利于手术医师及时签字。

整改措施:1、再次与手术室沟通,让手术室通过监控系统,督促大夫进行安全核查;2、与麻醉科沟通,制定协同措施,若手术医师不参与麻醉前核查,则不开始麻醉;3、医务处定期抽查手术病历,若发现《手术安全核查表》有漏签字情况,反馈给科主任,科主任自行制定惩罚措施。

3月份,医务处对术后病历的完成情况进行了督导检查,检查结果如图3所示,1月份手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为:50.91%,49.09%,经过1个月的反馈整改,互动推进,3月份术后病历的完成情况有明显的提高,手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为:96.08%,84.31%。

三、3月份检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题

1、术前讨论问题

在检查围手术期的病历中,术前讨论出现的问题主要有:1)、没有体现术前病情评估的重点范围,没有对患者是否能耐受手术做出评估,也没有对基础疾病和合并证进行评估。2)、手术的风险和利弊交代过少,没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3)、没有对可能出现的意外提出防范措施。4)、对术后处理提及较少,必要时应有护理人员参加。5)、没有明确交代是否需要分次完成手术。6)、术前讨论的时限超过72小时。

介入病历的术前讨论格式及内容均由很大不足,有些介入手术的术前讨论没有依次记录发言人讨论意见,仅有主持人作的综合意见。

2、手术记录问题

因各科室专业不同,手术记录的书写内容也不尽相同,但整体应按照《河北省病历书写规范要求2013版》来书写,手术记录中,手术经过的记录应包括:患者体位,皮肤消毒及铺巾方法,手术切口,显露方法,探查过程和发现。若更改术式,应有更改术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查,手术结束时要求患者情况和麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。

以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位,首先是科主任监管不力,其次是主管医师对十五项核心制度的了解不足,工作中只重数量,不重质量。病历内涵的问题为共性问题,我处通过院周会、科主任例会反馈给科室,要求科主任充分履行三级医师查房制度和术前讨论制度,下一个季度我处将继续关注该类问题。

2016年4月5日

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