宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格 本文关键词：宝鸡市，承包人，饮水，表格，常用
宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格 本文简介：宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格（CB）北京市中冠农村水利工程监理有限公司西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部二00七年五月·宝鸡承包人用表目录序号表格名称表格类型表格编号1施工技术方案申报表CB01承包［］技案号2施工进度申报表CB02承包［］进度号3现场组织机构及主要人员报审表CB06承包［］机
宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格 本文内容：
宝鸡市农村安全饮水工程
承包人常用表格（CB）
北京市中冠农村水利工程监理有限公司
西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部
二00七年五月·宝鸡
承包人用表目录
序号
表格名称
表格类型
表格编号
1
施工技术方案申报表
CB01
承包［
］技案
号
2
施工进度申报表
CB02
承包［
］进度
号
3
现场组织机构及主要人员报审表
CB06
承包［
］机人
号
4
材料/构配件进场报验单
CB07
承包［
］材验
号
5
施工设备进场报验单
CB08
承包［
］设备
号
6
施工放样报验单
CB11
承包［
］放样
号
7
CB14
承包［
］合开工
号
8
混凝土浇筑开仓报审表
CB17
承包［
］开仓
号
9
单元工程施工质量报验单
CB18
承包［
］质报
号
10
变更申请报告
CB23
承包［
］变更
号
11
变更项目价格申报表
CB26
承包［
］变价
号
12
施工月报
CB32
承包［
］月报
号
13
材料使用情况月报表
CB32附表1
承包［
］材料月
号
14
主要施工机构设备情况月报表
CB32附表2
承包［
］设备月
号
15
施工质量检验月汇总表
CB32附表4
承包［
］质检月
号
16
完成工程量月汇总表
CB32附表6
承包［
］量总月
号
17
验收申请报告
CB33
承包［
］验报
号
18
报告单
CB34
承包［
］报告
号
19
施工日志
CB37
承包［
］日志
号
施工监理工作常用表格
填表说明
1、表格可分为以下两种类型：
①承包人用表。以CB××表示。
②监理机构用表。以JL××表示。
2、表头应采用如下格式：
CB11
施工放样报验单
（承包［
］放样
号）
注1：CB11————表格类型及序号。
注2：“工程放样报验单”
————表格编号。其中：①“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。③［
］：年份，［2007］表示2007年表格。④“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。⑤“号”：一般为3位数的流水号。
如承包人简称为“华安”，则2007年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：
CB11
施工放样报验单
（华安［2007］放样003号）
CB01
施工技术方案申报表
(
［
］技案
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：江河公司宝鸡监理部：
我方今提交
陈仓区钓渭南村供水工程(名称及编码)的：
□施工组织设计
□施工措施计划
□工程测量施测计划和方案
□施工工法
□工程放样计划
□专项试验计划和方案
请贵方审批。
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
项目经理：(签名)
日
期：
2009年
10
月24
日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：(全称及盖章)
签
收
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
三
份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。
CB02
施
工
进
度
计
划
申
报
表
(
［
］进度
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：江河公司宝鸡监理部
我方今提交陈仓区钓渭南村供水工程
□施工总进度计划
□施工年进度计划
□施工月进度计划
请贵方审批。
附件：1、施工进度计划。
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
项目经理：(签名)
日
期：
2009
年
10
月
24
日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：(全称及盖章)
签
收
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
三
份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。
CB06
现场组织机构及主要人员报审表
(
［
］机人
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：江河公司宝鸡监理部
现提交第
1
次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1、组织机构图。
2、主要人员数量和分工。
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
项目经理：(签名)
日
期：2009
年10
月
24
日
(审核意见)
监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB07
材料/构配件进场报验单
(
［
］材验
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：江河公司宝鸡监理部
我方于*年*月*日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：
1、
；2、
；3、
。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
材料/
构配件名称
材料/
构配件来源、产地
材料/
构配件规
格
用途
本批
材料/构配件数量
承包人试验
试样
来源
取样
地点、
日期
试验日期、操作
人
试验
结果
附件：1、出厂合格证。
2、检验报告。
3、质量保证书。
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
(审核意见)
监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
三
份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB08
施工设备进场报验单
(
［
］设备
号)
合同名称：庆城县土桥乡佛殿湾村机井工程
合同编号：
致：庆阳恒泽工程咨询有限公司(监理机构)
我方于
2016
年
3
月
1
日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：
1、50立方米蓄水池开挖
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
计划
完好状况
拟用工程项目
设备权属
生产能力
备注
1
挖掘机
DSL100-9
1
2
3
4
5
6
附件：
承
包
人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
(审核意见)
监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB11
施
工
放
样
报
验
单
(
［
］放样
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：江河公司宝鸡监理部
根据施工合同要求，我方已完成
的施工放样工作，请贵方核验。
附件：测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备
注
(自检结果)
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
技术负责人：(签名)
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
(核验意见)
监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
三
份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB14
合同项目开工申请表
(
［
］合同工
号)
合同名称：
合同编号：
致：
我方承担的
合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。
附件：1、开工申请报告。
承包人：
项目经理：
日
期：*年*月*日
审批后另行签发合同项目开工令。
监理机构：(全称及盖章)
签
收
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、各
份。
CB17
混凝土浇筑开仓报审表
(
［
］开仓
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：江河公司宝鸡监理部
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
申
报
意
见
主要工序
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
混凝土系统准备
附：自检资料
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
(审批意见)
监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
三
份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB18
单元工程施工质量报验单
(
［
］质报
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：江河公司宝鸡监理部
机井
单元工程(编码：1)已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：
机井
单元工程质量评定表。
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
项目经理：
日
期：
2009
年
11
月20
日
(核验意见)
监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。
CB23
变
更
申
请
报
告
(
［
］变更
号)
合同名称：
合同编号：
致：(监理机构)
由于
原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。
附件：1、工程变更建议书。
2、
承
包
人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
监理机构
初步意见
监
理
机
构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
设计单位
意
见
设计单位：(全称及盖章)
负
责
人：(签名)
日
期：*年*月*日
发
包
人
意
见
发
包
人：(全称及盖章)
负
责
人：(签名)
日
期：*年*月*日
批复意见
监
理
机
构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、各1份。
CB26
变更项目价格申报表
(
［
］变价
号)
合同名称：
合同编号：
致：(监理机构)
根据
工程变更指示(监理［
］变指
号)的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。
附件：变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)。
序号
项目名称
单位
申报单价
备
注
1
2
3
4
5
承
包
人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：(全称及盖章)
签
收
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。
CB32
施
工
月
报
(
［
］月报
号)
年
第
期*年*月*日至*年*月*日
工程名称：
合同编号：
承
包
人：
(全称及盖章)
项目经理：
(签名)
日
期：*年*月*日
CB32
施工月报(
年
月)
(
［
］月报
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：陈仓区钓渭镇南村供水工程
现呈报我方编写的
2009
年11.12月施工月报，请贵方审阅。
随本施工月报一同上报以下附表：
1、施工质量检验月汇总表。
2、完成工程量月汇总表。
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
今已收到
(承包人全称)所报
年
月的月报及附件共
份。
监理机构：(全称及盖章)
签
收
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：1、施工月报一式
份，由承包人填写，每月28日前报监理机构。监理机构签收后，承包人1份，监理机构、发包人各1份。
2、施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象、在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。
CB32附表1
材料使用情况月报表
(
［
］材料月
号)
合同名称：
合同编号：
材料名称
规格/型号
单位
上月
库存
本月
进货
本月
消耗
本月
库存
下月计划用
量
水泥
粉煤灰
钢材
型材
钢筋
木材
柴油
汽油
炸药
承
包
人：(全称及盖章)
承
办
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。
CB32
附表2
主要施工机械设备情况月报表
(
［
］设备月
号)
合同名称：
合同编号：
序号
机械设备
本月工作
台
时
完好率
(%)
利用率
(%)
名称
型号/规格
数量(台)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
承
包
人：(全称及盖章)
承
办
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。
CB32
附表4
施工质量检验月汇总表
(
［
］质检月
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
序号
检验
部位
检验项目
检验
数量
检验人
检验
日期
检测结果
(填报说明)
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
承
办
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
三
份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。
CB32
附表6
完成工程量月汇总表
(
［
］量总月
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
序号
分部工程名
称
分部工程编
码
单
位
合同工程量
本月完成工程量
至本月已累计完成工程量
(填报说明)
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
承
办
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
三
份，由承包人填写。作为《施工月报》的附件一同上报。
CB33
验
收
申
请
报
告
(
［
］验报
号)
合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程
合同编号：
致：江河公司宝鸡监理部
陈仓区钓渭镇南村供水
工程项目已经按计划于
2009年12月
25
日基本完工，验收文件也已准备就绪，现申请验收。
□
合同项目完工验收
□阶段验收
□
单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、编码
申请验收时间
附件：1、验收报告、资料。
承
包
人：陕西方舟建筑工程有限公司
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：(全称及盖章)
签
收
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
三
份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。
CB34
报
告
单
(
［
］报告
号)
合同名称：
合同编号：
报告事由：
承
包
人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日
期：*年*月*日
监理机构意见。
监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日
期：*年*月*日
发包人意见：
发
包
人：(全称及盖章)
负
责
人：(签名)
日
期：*年*月*日
说明：本表一式
份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人、各1份。
CB37
施
工
日
志
(［
］施工日志
号)
工
程
名
称：
陈仓区钓渭镇南村供水工程
合
同
编
码：
发
包
人：
宝鸡市陈仓区农村饮水工程指挥部办公室
承
包
人：
陕西方舟建筑工程有限公司
项
目
经
理：
施
工
日
志
填写人：
日期：*年*月*日
天气
白天
夜晚
施工部位、
施工内容、
施工形象
施工质量检验、安全作业情况
施工作业中存在的问题及处理情况
管理人员及主要技术人员到位情况
施工机械投入运行和设备完好情况
其
他
说明：本表由承包人指定专人填写，按月装订成册。
宝鸡市农村安全饮水工程
单元工程质量评定汇总表
及工序质量评定表
北京市中冠农村水利工程监理有限公司
西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部
二00七年五月·宝鸡
宝鸡市农村安全饮水工程
土建单元工程质量评定表
质量评定汇总表：01
合同号：
工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
项次
工序名称
质
量
等
级
1
砖砌体
2
浆砌石
3
模板安装
4
钢筋制作、安装
5
混凝土浇筑
6
土方开挖
7
土方回填
8
预制混凝土构件
9
灰土回填
总评：优良
项，优良率
%
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
质量等级
施
工
单
位*年*月*日
监
理
单
位*年*月*日
宝鸡市农村安全饮水工程
砖砌体工序质量评定表
土建表01
合同号：
单位工程名称
评定工程量
分部工程名称
施工日期*年*月*日至*年*月*日
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
施工执行标准
名称及编号
施工单位
主控项目
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、砖的强度等级
设计要求Mu
2、砂浆强度等级
设计要求M
3、斜槎留置
5.2.3条
4、拉结筋及接槎处理
5.2.4条
5、砂浆饱满度
≥80%
6、轴线位移
≤10mm
7、垂直度
≤5mm
一般项目
1、组砌方法
5.3.1条
2、水平灰缝厚度
5.3.2条
3、表面平整度
清水5mm
混水8mm
4、顶面标高
±15mm以内
5、水平灰缝平直度
清水5mm
混水8mm
检测结果
共检测
点，合格
点，合格率
%
初检人
复检人
终检人
施工单位检查评定结果
项目专业质检员：
项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论
监理工程师：
质量等级
宝鸡市农村安全饮水工程
石砌体工序质量评定表
土建表02
合同号：
单位工程名称
评定工程量
分部工程名称
施工日期*年*月*日至*年*月*日
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
施工执行标准名称及编号
施工单位
主控项目
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、石材
质地坚硬，无风化剥落和裂纹。表面干净，强度及块径符合设计要求
2、砂浆
砂浆强度等级设计要求M
3、砂浆饱满度
≥80%
4、砌筑工艺
7.1.4条
7.1.5条
7.1.6条
5、勾缝
砂浆标号符合设计要求，宽窄均匀、流畅、自然美观。
一
般
项
目
1、轴
线
位
移
mm
毛石
基础
20
墙
15
料石
毛料石
基础
20
墙
15
粗料石
基础
15
墙
10
细料石
基础
10
墙
10
2、墙面垂直度
mm
毛石
每层
20
全高
30
料石
毛料石
每层
20
全高
30
粗料石
每层
10
全高
25
细料石
每层
7
全高
20
3、基础和墙砌体顶面标高mm
毛石
基础
±25
墙
±15
料石
毛料石
基础
±25
墙
±15
粗料石
基础
±25
墙
±15
细料石
基础
±10
墙
±10
检测结果
共检测
点，合格
点，合格率
%
初检人
复检人
终检人
施工单位检查评定结果
项目专业质检员：
项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论
监理工程师：
质量等级
宝鸡市农村安全饮水工程
现浇结构模板安装工序质量评定表
土建表03
合同号：
单位工程名称
评定工程量
分部工程名称
施工日期*年*月*日至*年*月*日
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
施工执行标准
名称及编号
施工单位
主控项目
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、模板及其支架应根据结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。
2模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承受浇筑砼的重量、侧压力及施工荷载。
3、底模拆除时砼的强度应符合表4.3.1规定。
一
般
项
目
mm
1、轴线位移
5
2、底模上平标高
±5
3、截面内部尺寸
基础
±10
柱、墙、梁
+4，-5
4、垂直度
不大于5m
6
大于5m
8
5、相邻两板面高低差
2
6、表面平整度
5
检测结果
共检测
点，合格
点，合格率
%
初检人
复检人
终检人
施工单位检查评定结果
项目专业质检员：
项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论
监理工程师：
质量等级
宝鸡市农村安全饮水工程
钢筋制作安装工序质量评定表
土建表04
合同号：
单位工程名称
评定工程量
分部工程名称
施工日期*年*月*日至*年*月*日
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
施工执行标准
名称及编号
施工单位
主控项目
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、钢筋进场时，应按现行国家标准《钢筋砼用热轧带肋钢筋》GB1499等的规定抽取试件作力学性能检验，其质量必须符合有关标准规定。
2对有抗震要求的结构，其纵向受力钢筋应满足设计要求。
3、钢筋加工、连接符合规范5.3、5.4之规定。
4、钢筋安装时，受力钢筋的品种、级别、规格和数量必须符合要求。
一
般
项
目
mm
1、绑扎钢筋网
长、宽
±10
网眼尺寸
±20
2、绑扎钢筋骨架
长
±10
宽、高
±5
3、受力
钢筋
间
距
±10
排
距
±5
保护层厚度
基础
±10
柱、梁
±5
板、墙
±3
4、予
埋件
中心线位置
5
水平高差
+3
5、绑扎钢筋、
横向钢筋间距
±20
6、钢筋弯起点位置
20
检测结果
共检测
点，合格
点，合格率
%
初检人
复检人
终检人
施工单位检查评定结果
项目专业质检员：
项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论
监理工程师：
质量等级
宝鸡市农村安全饮水工程
现浇混凝土工序质量评定表
土建表05
合同号：
单位工程名称
评定工程量
分部工程名称
施工日期*年*月*日至*年*月*日
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
施工执行标准
名称及编号
施工单位
主控项目
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、水泥进场时应对其品种、级别、包装和出厂日期进行检查，并应对其强度、安定性及其它必要指标进行复检。
2、粗、细骨料质量必须符合JGJ53、JGJ52的规定，并取样进行材料试验。
3、混凝土配合比检查
4、用于检查砼强度的试件，必须在浇筑地点随机抽取，取样与留置符合规范7.4.1条规定
一般项目
mm
1、
轴线
位置
基础
15
独立基础
10
墙、柱、梁
8
剪力墙
5
2、垂
直
厚度
层高
≤5m
8
＞5m
10
全高（H）
H/1000
且≤30
3、
标高
层高
±10
全高
±30
4设备基础
坐标位置
20
检测结果
共检测
点，合格
点，合格率
%
初检人
复检人
终检人
施工单位检查
评定结果
项目专业质检员：
项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论
监理工程师：
质量
等级
宝鸡市农村安全饮水工程
土方开挖工序质量评定表
土建表06
合同号：
单位工程名称
评定工程量
分部工程名称
施工日期*年*月*日至*年*月*日
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
施工执行标准
名称及编号
施工单位
主控项目
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、
施工
放样
施工定位放样符合设计要求，已填写“施工放样报验单”。
2、基面清理和处理
符合设计要求，基面内无草皮、乱石、淤泥，洞穴已按设计要求及有关规范处理完毕。
一般项目mm
1、沟槽（基坑）高程
0~+20
2、沟槽（基坑）几何尺寸
±50
3、中心桩
位置
±20
检测结果
共检测
点，合格
点，合格率
%
初检人
复检人
终检人
施工单位检查
评定结果
项目专业质检员：
项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论
监理工程师：
质量
等级
宝鸡市农村安全饮水工程
土方回填工序质量评定表
土建表07
合同号：
单位工程名称
评定工程量
分部工程名称
施工日期*年*月*日至*年*月*日
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
施工执行标准
名称及编号
施工单位
主控项目
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、
沟槽
清理
无砖、石、土块、草皮等杂物，无积水
2、土料
不含有机质，不含冻土块，不含粒径大于5cm的石块
一般项目
1、土料含水量
满足设计及施工要求
2、铺土分层厚度
符合规范要求
3、压实度
符合设计要求
检测结果
共检测
项，合格
项，合格率
%
初检人
复检人
终检人
施工单位检查
评定结果
项目专业质检员：
项目专业（质量）技术负责人：
监理单位
验收结论
监理工程师：
质量
等级
宝鸡市农村安全饮水工程
预制混凝土构件质量评定表
土建表08
合同号：
单位工程名称
评定工程量
分部工程名称
施工日期*年*月*日至*年*月*日
单元工程名称、部位
检验日期*年*月*日
施工执行标准
名称及编号
施工单位
主控项目
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1、用于混凝土构件预制的水泥、钢材、粗、细骨料的质量必须符合规范的规定，配合比符合设计要求。
2、构件上的配筋、预埋件、插筋和预留孔洞的规格、位置和数量应符合标准图或设计的要求。且外观质量不应有严重缺陷。
3、预制构件不应有影响结构性能和安装、使用功能的尺寸偏差。
4、用于检查砼强度的试件，必须在浇筑地点随机抽取，取样与留置符合规范7.4.1条规定
一般项目
mm
1.长度
板、梁
＋10，－5
2.宽度、高（厚）度
板、梁
±5
3.直径
井圈
＋10，－5
4.预留孔
中心线位置
5
5.预留洞
中心线位置
15
6.主筋保护层厚度
板
＋5，－3
梁
＋10，－5
7.对角线差
板
10
8.表面平整度
板、梁
5
检测结果
共检测
点，合格
点，合格率
%
初检人
复检人
终检人
施工单位检查
评定结果