镇巴县疾病预防控制中心实验室资质认定申请书 本文关键词：镇巴县，申请书，资质，疾病预防控制中心，实验室
镇巴县疾病预防控制中心实验室资质认定申请书 本文简介：实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：镇巴县疾病预防控制中心主管部门名称（盖章）：镇巴县卫生局申请日期：二0一一年十月二十五日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3．“主管部门”是指实验室的行业
镇巴县疾病预防控制中心实验室资质认定申请书 本文内容：
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）
：
镇巴县疾病预防控制中心
主管部门名称（盖章）
：
镇巴县卫生局
申
请
日
期：
二0一一年十月二十五日
国家认证认可监督管理委员会编制
填
表
须
知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第
页，共
页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1
实验室名称：镇巴县疾病预防控制中心
地址：
镇巴县泾洋镇
邮编：723600
传真：0916-6712132
E-mail：
负责人：杨
忠
职务：主任
电话：13892639836
联系人：靳俊武
职务：科长
电话：13891683857
1.2
所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
负责人：
职务：
电话：
1.3
主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：镇巴县卫生局
地址：
镇巴县政府大院三楼
邮编：723600
传真：0916-6712187
负责人：周志兴
职务：局长
电话：0916-6712187
1.4
实验室设施特点：
固定□√
临时
□
可移动□
多场所□
1.5
法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□
事业法人□√
企业法人□
其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□
事业法人□
企业法人□
其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□
扩项□
复查□√
其他□
2.2计量认证＋授权
首次□
扩项□
复查□
其他□
2.3计量认证＋验收
首次□
扩项□
复查□
其他□
2.4
获取证书情况：
计量认证证书编号：2008270062S
证书有效截止日：2011年5月8日
授权证书编号：
证书有效截止日：
验收证书编号：
证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
1消毒监测检验
2、疾病控制检验
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：25
名
高级专业技术职称
0名，占
0％；中级专业技术职称
6名，相当于中级专业技术能力6名，占
48
％；初级专业技术职称
13名，占
52
％；其他
0
名，占
0
%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：80
万元；
仪器设备总数：40台（套）
产权状况：
自有□
100
%
租用□
%
合资□
%
4.3实验室总面积
600
m2
检测室面积：
150
m2
温恒面积：
50
m2
户外检验场地面积：
m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（2份）
6.2质量手册（1份）
6.3程序文件（1份）
6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件(适用时)
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件
（适用时）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明
（适用时）
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）
□√
□√
□√
□√
□
□
□
□
□√
□√
□
□√
□
7.希望评审时间：2012年
5月
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
日期：
实验室被授权人签名：
日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检测能力表
第1页，共2页
序号
检测产品/
类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及
编号（含年号）
限制范围
或说明
序号
项目名称
一
消毒灭菌效果监测
1
手和皮肤黏膜
消毒效果监测
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.6
只测以下参数
1.1
工作人员手
细菌总数
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.6
1.2
工作人员手
金黄色葡萄球菌
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.15.2
1.3
工作人员手
大肠杆菌
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.10.3(2)
1.4
工作人员手
沙门氏菌
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）
3.17.15.4
2
物品和环境表面消毒效果的监测
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）
3.17.7
只测以下参数
2.1
物体表面
细菌总数
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.6.3(1)
2.2
物体表面
大肠杆菌
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）
3.17.10.3(2)
2.3
物体表面
金黄色葡萄球菌
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.15.2
2.4
物体表面
沙门氏菌
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.15.4
3
空气
消毒效果的监测
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.8
只测以下参数
3.1
空气
细菌总数
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.8.3
3.2
空气
金黄色葡萄球菌
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）
3.17.15.2
4
消毒剂有效成分含量测定
4.1
有效氯
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）2.2.1.2.1
4.2
二氧化氯
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）2.2.1.2.6
只用五步碘量法
4.3
乙醇
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）2.2.1.2.11
只用比重法
5
医院消毒灭菌效果监测
5.1
紫外线灯管辐照度
卫生部《消毒技术规范》
（2002年版）3.17.4.1
附表1：
申请资质认定检测能力表
地址：镇巴县河滨路东岳卫生小区
第2页，共2页
序号
检测产品/
类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及
编号（含年号）
限制范围
或说明
序号
项目名称
二
疾病控制类检验
6
血清学检测
6.1
HIV抗体
艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准WS
293-2008
附录A（A.1.1）
只做初筛试验
全国艾滋病检测技术规范
（2009年修订版）第二章5.1.1
中国疾病预防控制中心
6.2
乙型肝炎病毒
表面抗原
(HBsAg)
乙型病毒性肝炎诊断标准
WS
299-2008
A.1.1
6.3
乙型肝炎病毒
表面抗体
(抗-HBs)
乙型病毒性肝炎诊断标准
WS
299-2008
A.1.2
6.4
乙型肝炎病毒
e抗原(HBeAg)
乙型病毒性肝炎诊断标准
WS
299-2008
A.1.3
6.5
乙型肝炎病毒
e抗体(抗-HBe)
乙型病毒性肝炎诊断标准
WS
299-2008
A.1.4
6.6
甲型肝炎病毒
IgM抗体
(抗HAV-IgM)
甲型病毒性肝炎诊断标准
WS
298-2008附录A.2
6.7
戊型肝炎病毒
IgM抗体
（抗-HEV
IgM）
戊型病毒性肝炎诊断标准
WS
301-2008
附录A.2
6.8
丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)
丙型病毒性肝炎诊断标准
WS
213-2008
附录A
6.9
梅毒螺旋体抗原
血清试验
梅毒诊断标准
WS
273-2007
附录B.2.1和B.2.3
7
病原菌检测
7.1
结核杆菌
肺结核诊断标准
WS
288-2008附录A.1.2
只做痰涂片检查法
7.2
麻风杆菌
麻风病诊断标准
WS
291-2008
附录B
只做皮肤涂片查菌法
8
生物材料检测
8.1
尿中氟化物
尿中氟化物的测定
离子选择电极法
WS/T
89-1996
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
序号
姓
名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正
体
签
名
1
唐珲
主治医师/副书记
申请资质认定的全部项目
2
郝光琴
检验主管技师
申请资质认定的全部项目
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
镇巴县疾病预防控制中心
姓
名：
唐珲
性
别：
男
出生年月：
1970年7月
职
务：副书记
职
称：主治医师文化程度：
大专
部门：
镇巴县疾控中心
电话：
0916-6712132
传真：
0916-6712132
电子邮件：
申请签字的领域：
申请资质认证的所有项目
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
毕业于西安医科大学医学系临床医疗专业
工作经历及从事实验室工作的经历：
曾先后在碾子、观音、简池、青水、妇幼保健站工作任职。2008年到疾控中心工作至今，分管检验工作。
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：申请人每人填写一张。
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
镇巴县疾病预防控制中心
姓
名：
郝光琴
性
别：
女
出生年月：
1970年5月
职
务：
检验
职
称：检验主管技师
文化程度：
中专
部门：
镇巴县疾控中心
电话：
0916-6712132
传真：
0916-6712132
电子邮件：
申请签字的领域：
申请资质认证的所有项目
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
1990年毕业于汉中市科技进修学院中西医结合。1992年在县人民医院进修检验8个月；1998年在县中医院进修检验4个月；2007年7月-2008年2月在汉中市中心医院进修检验。
工作经历及从事实验室工作的经历：
1992年至2002年在泾洋卫生院工作2004年到疾控中心工作至今。
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：申请人每人填写一张。
附表3
镇巴县疾病预防控制中心
陕西省质量技术监督局
陕西省卫生厅
组织机构框图
镇巴县卫生局
汉中市疾病预防控制中心
汉中市质量技术监督局
镇巴县疾病预防控制中心主任兼技术负责人：杨忠
镇巴县疾病预防控制中心
副主任（质量负责人）田洪黎
副书记：唐珲
卫生体检监测科：陈凤菊
计划免疫科科长：
马孝红
办公室：刘武
德
检验科：靳俊武
地病健教科科长：张晓强
结核科科长：谭静
财务科科长：杨儒朝
气象色谱室负责人
马文科
微生物实验室
负责人晏芳
艾滋病室
负责人
靳俊武
仪器室
负责人马文科
生化室
负责人郝光琴
理化室
负责人
靳俊武
说明：
───表示业务指导关系
───表示行政关系
镇巴县疾病预防控制中心
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4
实验室人员一览表
第1页/共2页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
现在部门岗位
从事本技术领域年限
本岗位年限
备注
1
杨忠
男
43
大专
医师
行政管理
中心主任（技术负责人）
25
5
正式
2
唐珲
男
41
大专
主治医师
临床医学
中心副支书（质量负责人）
19
2
正式
3
田洪黎
女
31
大专
医士
临床医学
中心副主任（质量负责人）
11
3
正式
4
柴兴华
男
44
中专
医师
临床医学
监测科科员
22
2
正式
5
刘武德
男
41
中专
医士
临床医学
办公室主任
20
2
正式
6
杨儒朝
男
42
大专
会计师
会计
财务科科长
20
20
正式
7
张小强
男
33
中专
医士
临床医学
地病科科员
15
4
正式
8
林自和
男
60
中专
主管医师
中医
地病科科员
39
39
正式
9
靳俊武
男
43
大专
检验技师
护理
检验科科长（质量监督员）
22
22
正式
10
谭静
女
26
大专
西医士
临床医学
结核科副科长
8
1
正式
11
马孝红
男
44
中专
主管医师
中医
免疫科科长（质量监督员）
26
20
正式
13
黄明奎
男
57
中专
主治医师
中医
结核科科员
39
10
正式
14
晏芳
女
44
中专
检验技士
检验
检验科科员
23
9
正式
15
刘德兴
男
41
大专
医师
中医
免疫科副科长
20
9
正式
附表4：
验室人员一览表
第1页/共2页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
现在部门岗位
从事本技术领域年限
本岗位年限
备注
16
喻永爱
女
41
中专
西医士
临床医学
结核科科员
20
8
正式
17
张学森
男
45
大专
医士
临床医学
结核科科员
22
2
正式
18
何安凤
女
42
大专
护师
护理
结核科科员
13
5
正式
19
陈凤菊
女
42
中专
医士
临床医学
监测科副科长（质量监督员）
20
5
正式
20
郝光琴
女
43
中专
检验主管
临床医学
检验科科员
22
5
正式
21
马文科
男
26
本科
检验士
检验
检验科科员
4
4
正式
22
雷兴裙
女
30
大专
执业护士
护理
办公室科员
4
1
正式
23
曾艳
女
22
大专
医士
影像
结核科科员
2
2
正式
24
张新兰
女
23
大专
医士
药学
结核科科员
2
2
临时
25
李山
男
35
大专
主管医师
临床
办公室
15
15
正式
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：镇巴县泾阳镇东岳村卫生小区
第
1页/共4页
序号
检测
产品
/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称
一
消毒
检测
卫生
检验
1
手和皮肤黏膜消毒效果监测
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.6
1.1
工作人员手细菌总数
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.6
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
1.2
工作人员手大肠杆菌
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.10.3(2)
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
1.3
工作人员手金黄色葡萄球菌
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.15.2
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
1.4
工作人员手沙门氏菌
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）
3.17.15.4
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
2
物品和环境表面消毒效果的监测
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）
3.17.7
2.1
物体表面细菌总数
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.6.3(1)
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
2.2
物体表面大肠杆菌
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）
3.17.10.3(2)
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
2.3
物体表面金黄色葡萄球菌
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.15.2
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
2.4
物体表面沙门氏菌
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.15.4
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
3
空气消毒效果的监测
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.8
3.1
空气细菌总数
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.8.3
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
3.2
空气金黄色葡萄球菌
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）
3.17.15.2
隔水式恒温培养箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
4
消毒剂有效成分含量测定
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：镇巴县泾阳镇东岳村卫生小区
第
2页/共4页
序号
检测
产品
/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称
一
消毒
检测
卫生
检验
4
消毒剂有效成分含量测定
4.1
有效氯
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）2.2.1.2.1
滴定管
25ml
±0.1ml
检定
2012.7.24
4.2
二氧化氯
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）2.2.1.2.6
滴定管
25ml
±0.1ml
检定
2012.7.24
4.3
乙醇
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）2.2.1.2.11
比重计
0-100
±0.1
5
医院消毒灭菌效果监测
5.1
紫外线灯管辐照度
卫生部《消毒技术规范》（2002年版）3.17.4.1
紫外线强度测定仪ZDZ-1型
二
疾病
控制
检验
6
血清学检测
6.1
HIV抗体
艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准
WS
293-2008
附录A（A.1.1）
全国艾滋病检测技术规范
（2009年修订版）第二章5.1.1
中国疾病预防控制中心
酶标仪B10-RAD/Model680
0-100
±0.001
检定
2012.7.24
6.2
乙型肝炎病毒
表面抗原(HBsAg)
乙型病毒性肝炎诊断标准
WS
299-2008
A.1.1
恒温水浴箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
镇巴县泾阳镇东岳村卫生小区
第
3页/共4页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称
二
疾病
控制
检验
6.3
乙型肝炎病毒
表面抗体(抗-HBs)
乙型病毒性肝炎诊断标准
WS
299-2008
A.1.2
恒温水浴箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
6.4
乙型肝炎病毒
e抗原(HBeAg)
乙型病毒性肝炎诊断标准
WS
299-2008
A.1.3
恒温水浴箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
6.5
乙型肝炎病毒
e抗体(抗-HBe)
乙型病毒性肝炎诊断标准
WS
299-2008
A.1.4
恒温水浴箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
6.6
甲型肝炎病毒
IgM抗体(抗HAV-IgM)
甲型病毒性肝炎诊断标准
WS
298-2008附录A.2
恒温水浴箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
6.7
戊型肝炎病毒
IgM抗体（抗-HEV
IgM）
戊型病毒性肝炎诊断标准
WS
301-2008
附录A.2
恒温水浴箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
6.8
丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)
丙型病毒性肝炎诊断标准
WS
213-2008
附录A
恒温水浴箱GNP-9270型
0—60℃
±0.1℃
检定
2012.7.24
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
镇巴县泾阳镇东岳村卫生小区
第4页/共4页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称
二
疾病
控制
检验
6.9
梅毒螺旋体
抗原血清试验
梅毒诊断标准
WS
273-2007
附录B.2.1和B.2.3
7
病原菌检测
7.1
结核杆菌
肺结核诊断标准
WS
288-2008附录A.1.2
显微镜XSZ-G
7.2
麻风杆菌
麻风病诊断标准
WS
291-2008
附录B
显微镜XSZ-G
8
生物材料检测
8.1
尿中氟化物
尿中氟化物的测定
离子选择电极法
WS/T
89-1996
PHS-3D酸度计
0-14
±0.01
检定
2012.7.24
注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
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