病历书写基本要求
一、病历书写的基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔等易褪色的书写工具。
二、优秀病历范文
患者姓名：（填写患者真实姓名）
性别：（一般填写男或女）
年龄：（一般按实足年龄填写）
门诊号：（医生开具的挂号单上的号码）
入院时间：（医生为患者安排的住院时间）
出院时间：（患者出院的时间）
记录人：（记录病历的医生姓名）
患者因（具体症状）于我科入院治疗，现病史（医生对患者入院后病情及诊疗过程的记录）如下：
1.（症状描述）患者自发病以来，无明显加重/恶化/改善。
2.查体：一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压等）正常，有/无（相关部位体征）。
3.辅助检查（如相关检查报告）：（相关检查报告的名称及结果）。
4.诊断考虑为：（根据患者的病史和查体，医生应诊断为何种疾病）。
5.入院后，予（具体治疗措施）治疗，具体药物为（具体药物名称及用法用量），患者症状有所缓解/改善/消失。
6.目前患者病情稳定，继续予以（后续治疗措施），并加强（相关护理措施）。
7.随访日期：（随访的具体时间和内容）
注意事项：
1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔等易褪色的书写工具。
2.病历应当及时、完整地记录，记录时间应当具体到分钟。
3.病历中涉及到的医学术语、专业名词等应当规范，不得出现错别字或解释错误。
4.病历应当保持整洁、清晰，不得有涂改、伪造、隐匿、销毁等情况。
5.病历应当由患者本人或授权委托人签字确认，如患者无法签字，应当由其监护人或委托代理人签字。
6.病历应当按照医院的规定进行归档和保管，不得私自留存。
7.以上要求是基本要求，实际书写过程中应根据具体情况进行调整。
以上内容仅供参考，具体书写内容应根据患者的具体情况和医院的相关规定进行调整。
病历书写基本要求优秀范文
病历是医生记录患者病情的重要文件，也是患者就医的重要依据。病历书写的基本要求包括及时、准确、完整、规范和保密。
首先，病历应尽可能在患者就诊后短时间内完成，以便医生及时了解患者的病情。其次，病历应准确记录患者的症状、体征和病史等信息，以便医生准确诊断和治疗。第三，病历应完整记录患者的治疗过程，包括药物、手术、护理等措施，以便患者和医生了解治疗效果。第四，病历书写应遵循规范，包括格式、术语、计量单位、数字和符号等，以确保病历的真实性和准确性。最后，病历应严格保密，不得泄露患者隐私。
在具体书写过程中，医生应使用医学术语，简洁明了地描述病情，避免使用模糊或不确定的语言。同时，医生应认真核对患者信息，确保姓名、年龄、性别等关键信息准确无误。此外，病历还应包括必要的辅助检查报告、诊断结论和医师签名等部分，以确保病历的完整性和真实性。
总之，病历书写是医生的重要职责之一，必须遵循基本要求，确保病历的真实性、准确性和完整性。通过认真书写病历，医生可以更好地了解患者的病情，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写基本要求优秀范文应由医生根据实际情况书写，以下仅供参考，请您根据实际情况撰写。
病历书写基本要求优秀范文：
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔等易引起字迹混同、不清晰或不易保存的其他书写工具。
3. 病历应当按照卫生部《病历书写基本规范》的要求，由医师书写或审核并签名，并加盖医院专用章。
4. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和拉丁文缩写可适当使用。
5. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
6. 病历应当按照规定的格式和要求填写，字迹工整清楚，语句通顺，标点正确。
7. 病历中各种表格和单据应当按照规定的内容和格式认真填写，并妥善保管。
具体来说，优秀病历应该具备以下特点：
1. 内容完整：病历应该包括诊断、治疗、检查、护理等方面的信息，并且应该按照规定的内容和格式进行书写。
2. 准确真实：病历应该真实反映患者的病情和治疗情况，不应该存在虚假、错误或遗漏的信息。
3. 及时规范：病历应该及时书写，并且应该按照规定的格式和要求进行书写，字迹工整清楚，语句通顺，标点正确。
4. 专业规范：医生应该使用专业术语和规范用语，不应该使用口语或非专业术语。
5. 签名负责：医生应该亲自书写病历，并在病历上签名，承担相应的医疗责任。
在具体写作过程中，可以从以下几个方面入手：
1. 认真阅读患者病情，了解患者病史、症状、体征、检查结果等信息，确定诊断和治疗方案。
2. 根据诊断和治疗方案，确定需要记录的内容和格式，如诊断依据、治疗过程、护理措施等。
3. 使用规范的专业术语和规范用语进行书写，避免使用口语和非专业术语。
4. 字迹工整清楚，语句通顺，标点正确，方便阅读和理解。
5. 及时记录病情变化和治疗情况，确保病历的及时性和完整性。
6. 在病历末尾处签名并注明医师姓名和职务职称等信息。
总之，优秀病历应该具备客观、真实、准确、及时、完整、规范等特点，能够全面反映患者的病情和治疗情况，为医疗决策和纠纷处理提供重要依据。
