药品不良反应报告表范例 本文关键词：范例，不良反应，药品，报告
药品不良反应报告表范例 本文简介：药品不良反应/事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：*年*月*日患者姓名性别：男□女□出生日期：*年*月*日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：
药品不良反应报告表范例 本文内容：
药
品
不
良
反
应
/
事
件
报
告
表
新的□
严重□一般□
医疗卫生机构□
生产企业经营企业□
个人□
编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：
部门：
电话：
报告日期：*年*月*日
患者姓名
性别：男□女□
出生日期：*年*月*日
民族
体重
(kg)
联系方式
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况：
有□
无□
不详□
不良反应/事件
名
称：速发性哮喘反应
不良反应/事件发生时间：*年*月*日
病历号/门诊号（企业填写医院名称）
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀
疑
药
品
黄芪注射液
注射液
石家庄市神威药业有限公司
0310621
一次30ml
静滴一日一次
2004年1月17日
10：00-10：02
慢性气管炎急性发作
并
用
药
品
5%葡萄糖注射液灭菌溶液
251医院制剂中心
031107
一次500ml静滴
2004年1月17日
10：00-10：02
溶媒
不良反应/事件的结果：
治愈
ˇ
好转□
有后遗症□
表现：
死亡□
直接死因：
死亡时间：*年*月*日
原患疾病：慢性气管炎急性发作
对原患疾病的影响：
不明显ˇ
病程延长□
病情加重□
导致后遗症□
表现：
导致死亡□
国内有无类似不良反应（包括文献报道）：
有□
无□
不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道）：
有□
无□
不详ˇ
关联性评价
报告人：
肯定□
很可能□
可能ˇ
可能无关□
待评价□
无法评价□
签名：
报告单位：
肯定□
很可能□
可能ˇ
可能无关□
待评价□
无法评价□
签名：
省级药品不良反应监测机构：肯定□
很可能□
可能□
可能无关□
待评价□
无法评价□
签名：
国家药品不良反应监测中心：肯定□
很可能□
可能□
可能无关□
待评价□
无法评价□
签名：
不良反应
分
析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？
有√
无□
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？
是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？
是√
否□
不明□
未停药或未减量□
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？
是□
否□
不明□
未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
是□
否√
不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□
药师□
护士□
其他□
报告人职务职称（企业）：
报告人签名：