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医院病案质量管理方案

日期:2020-06-19  类别:最新范文  编辑:一流范文网  【下载本文Word版

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医院病案质量管理方案 本文简介:医院病案质量管理方案病案系所有医疗护理文件的总称,是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录,也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应,是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一,也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休

医院病案质量管理方案 本文内容:

医院病案质量管理方案

病案系所有医疗护理文件的总称,是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录,也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应,是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一,也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平,体现了医院的医疗技术水平和医疗质量,是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量,能有力促进医院医疗服务整体水平的提高,因此,医院历来重视病案书写质量,并制订如下管理方案。

一、强化病案质量管理委员会职能

负责研究和探索医院病案管理工作,定期组织检查、分析病案现状,及时发现病案质量或管理工作问题,提出改进和处理意见,报院首长批准后组织实施。

二、病案质量实行三级监控制度

1、自查:经治医师认真书写每一份病案,做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前,认真对照规范要求进行自查。

2、科查:上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导,并逐级签名。主治医师、(副)主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时,应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会,重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论,并及时召开死亡病例讨论会。

3、院查:医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会,组织举办1-2次病案评展。

三、病案书写坚持从严要求

1、病案书写参照下发的规范格式执行,各医技科室报告单按制式报告单格式书写。

2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度,对待每位伤病员,书写好每份病历。

四、病案质量评定实行单项否决制

对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。

(一)凡存在以下主要缺陷之一者,病历质量直接降为乙级

1、病案首页医疗信息未填写,或缺项、错项达三项(含三项)以上。

2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析;无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。

3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实,导致诊断缺乏依据。

4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。

5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论(急诊手术除外)。

6、无三级检诊或超过规定时间(一周);疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7、缺出院记录;死亡病人缺死亡前的抢救记录;缺死亡记录或死亡病例讨论。

8、缺整页病历记录造成病历不完整;有不符合规范要求的涂改、补贴;错别字、病句多、影响准确表达语意,不能通读。

(二)凡出现以下重大缺陷之一者,病历质量直接降为丙级病历

1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

2、误诊、误治,延误抢救,导致不良后果。

3、遗漏重要诊断及治疗,导致不良后果。

4、重要操作失误者。

5、按规范要求应有知情同意书而缺如。

6、重要病案内容缺如:缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。

7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。

五、强化病案书写的培训与指导

1、凡新来院的住院医师(含聘用医师)、进修医师、实习医师(含研究生),均须进行病案书写规范的岗前培训,经考核合格后才予上岗。

2、住院医师(1年以下)和进修医师前半年每月必须书写大病历1份,由科室逐月登记,注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。

3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录,不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容,不得与患方签署任何知情同意书。

4、实习医师在临床科实习期间,每月至少写大病历4份;书写的大病历不作为存档的正式病案资料。

六、严格奖惩制度

1、加强医疗质量监控管理

(1)加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者,每份病历扣科室考评分5分。

(2)严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关,未符合要求者,按考评细则进行扣分。

(3)严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范,狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查,发现存在医疗缺陷,属一般医疗缺陷1例扣当事人50元,并扣科室考评分10分;属严重医疗缺陷扣当事人200元,并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷,按纠纷处理细则处理。

(4)加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处,抢救时必须有主治医生(含)以上人员在场指导同时报医疗总值班,违者每例次扣科室考评分5分。

(5)加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论,报医务处审批同意后,方可进行;术后24小时内必须有主治医生(含)以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。

(6)各科室每月组织一次医疗质量分析会,制定质量管理与改进措施,并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历(主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历),重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见,并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺,扣科室考评分10分。

2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者,医技科值班人员应及时报告科室领导,必要时组织科内讨论,并将分析结果及时反馈临床科。违者,每例次扣当事人50-100元,并扣考评分5分。

3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视;重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术,麻醉医护人员应安排业务骨干;更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者,每例次扣考评分5分。

4、医疗文书管理有关规定

(1)体检作弊或出具假证明者,扣当事人200元,情节严重者扣当事人当月奖金。

(2)不得在各种病历、诊断证明(或死亡证明)、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者,住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元;实习、进修医生停止实习或进修。

(3)处方、出具给患者的各种医疗文书(病情摘要、诊断证明、死亡证明等)书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分;不符合规范的每张扣当事人30元,并扣科室考评分5分;上级检查中,发现一张不合格扣当事人100元,并扣科室考评分各10分。

(4)辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单,有缺漏项者,每份扣当事人30元,并扣科室考评分5分。

(5)未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的,每例次扣经治医生50元,扣考评分5分。

(6)医院组织抽查在院病历或归档病历,质量评分<85分,每份扣200元,并扣科室考评分10分;评分<75分,每份扣400元,并扣科室考评分20分;克隆病历每份扣考评分5分,并扣经治医生50元。

(7)上级抽查病历,出现一份乙级病历,扣科室考评分20分,扣经治医师

400元,上级医师

200元,科主任100元;出现一份丙级病历,扣科室考评分100分,经治医生扣除当月奖金,上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金的50%、30%、20%、10%、5%。

(8)医院或上级组织病案质量检查评比,排名前三名奖励200元。全年病历考评获优秀者,奖励300元。

七、本方案自下发之日开始实行,解释权归医院医务处。原医院实行的书写要求如有与本方案矛盾的,按新方案实行。本方案执行过程中如有问题,请各科室及时收集报医务处。

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