现病史是描述患者疾病发生发展过程的重要部分,包括疾病的发生、发展、变化和诊疗过程。在病例中,现病史通常包括以下内容:
1. 发病时间、主要症状及主要症状出现的时间、症状变化趋势(如持续时间)。
2. 病因,即导致疾病的原因,包括可能的生活习惯的改变、环境因素等。
3. 主要症状的出现和变化,包括疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状等。
4. 伴随症状,如发热、恶心、呕吐、胸闷、气短等。
5. 诊疗过程,包括是否接受过其他治疗,治疗效果如何等。
在病例中,现病史通常在病程中详细记录。例如,如果一个患者被诊断为心脏病,现病史可能会记录如下:患者于昨晚无明显诱因出现胸骨中下段憋闷样疼痛,持续约半小时至一小时,伴冷汗出,自行休息后未能缓解。既往有高血压病史,无吸烟史。根据上述信息,我们可以了解到患者的发病时间、主要症状(疼痛)、疼痛出现的时间和持续时间、伴随症状(冷汗出)、既往病史(高血压病)以及生活习惯(无吸烟史)。
然而,具体的内容可能会因病情和诊断的不同而有所变化。如果您有任何疑问或需要帮助,请随时告诉我。
在病例中,现病史相关信息通常包括以下内容:
1. 患者的一般情况,如年龄、性别、职业等。
2. 患者的主要症状和体征,包括症状的起始时间、持续时间、变化情况等。
3. 患者就诊前的情况,包括病情变化的过程、是否曾就医、曾经进行过的治疗等。
4. 患者的主要体征,如体温、脉搏、呼吸、血压等。
5. 患者疼痛的部位、性质、程度及伴随症状等。
6. 实验室检查结果,如血常规、尿常规、生化检查、影像学检查结果等。
7. 诊疗经过,包括诊断、治疗方法、用药情况、治疗效果等。
在病例中,现病史部分用于详细描述患者患病后的临床表现和诊疗过程,因此上述内容都属于现病史相关信息。
现病史的注意事项包括以下几点在病例中出现的情形:
1. 发病时间:要记录具体的时间,如某年某月某日某时。
2. 发病地点:记录患者发病时所处的地点,便于后续分析病因和环境等因素。
3. 主要症状:要描述症状的起因、发展过程、变化过程、伴随症状等。
4. 病情变化:要记录病情的变化过程,包括好转和恶化的情形。
5. 就诊过程:需要记录患者是如何发现病情的,以及是否有过其他的诊疗行为,如求诊于其他医疗机构或自行服药等。
6. 现病史的记录:需要描述患者发病的经过,包括症状的发展和变化,以及诊疗的过程和效果。同时,需要如实记录患者的体查结果,包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等信息。
总之,现病史的主要目的是描述患者的病情发展过程,以便医生能够全面了解患者的病情,并制定出正确的诊疗方案。因此,在病例中需要注意记录以上事项,以便为后续的诊断和治疗提供重要的参考依据。


