病历书写示范
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：2023-04-25
主诉：
患者一周前出现发热、咳嗽、乏力等症状，症状逐渐加重。
病史摘要：
1. 患者一周前出现发热、咳嗽、乏力等症状，体温最高达39℃，咳嗽剧烈，有少量白色痰液。
2. 患者食欲减退，睡眠质量下降，体重减轻约5公斤。
3. 既往有慢性胃炎病史，无其他慢性疾病史。
4. 未接种新冠疫苗。
体格检查：
1. 体温38℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
2. 全身皮肤黏膜无黄染、出血点等感染征象。
3. 肺部听诊呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。
4. 心率加快，心音有力，未闻及杂音。
5. 腹部触诊柔软，未触及明显包块。
初步诊断：
新冠病毒肺炎疑似病例。
处理意见：
1. 隔离治疗，避免交叉感染。
2. 给予对症治疗，如退烧、止咳等。
3. 密切监测患者病情变化，及时调整治疗方案。
4. 建议患者尽快接种新冠疫苗，提高免疫力。
病程记录：
今日患者体温37.5℃，咳嗽症状稍有减轻，肺部干湿啰音减少。考虑患者病情有所好转，但仍需继续观察治疗。治疗方案维持不变，嘱咐患者注意休息，加强营养摄入，提高机体免疫力。同时建议其家属加强陪伴和护理，防止病情反复。
优秀病历书写范文应包含以下内容：
1. 患者信息完整且准确无误，包括姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息。
2. 主诉简洁明了，病史摘要全面具体，体格检查细致入微，初步诊断明确。
3. 处理意见合理、规范、有针对性，包括诊断、治疗、护理、预防等方面的意见和建议。
4. 病程记录及时、准确、连续，能够反映患者病情变化及治疗过程，记录清晰、简明扼要。
5. 病历书写语言规范、准确、简洁明了，无错别字、语法错误等基本错误。
6. 病历书写格式规范、整洁，各项签名齐全，符合医疗行业规范要求。
以上病历书写示范及优秀范文仅供参考，实际病历书写应结合患者病情及医疗行业规范进行书写。
病历书写示范：
患者信息：
姓名：张三
年龄：35岁
性别：男
就诊时间：2023-05-15
病史陈述：
患者自述近期出现食欲减退、乏力、体重下降等症状，伴发轻度咳嗽，无发热。
体格检查：
体温：37.2℃
呼吸频率正常，心率90次/分，血压130/80mmHg
肺部可闻及少许干啰音，无湿啰音
初步诊断：
轻度咳嗽原因待查，可能为上呼吸道感染。
诊断依据：
1. 患者有食欲减退、乏力、体重下降等症状，考虑为疾病影响。
2. 肺部可闻及少许干啰音，提示可能存在上呼吸道感染。
治疗方案：
1. 给予患者口服抗生素治疗。
2. 建议患者多休息，避免过度劳累。
3. 鼓励患者保持心情舒畅，增强营养摄入。
随访计划：
1. 3天后复查血常规、胸片，了解病情变化。
2. 如症状无改善或加重，建议及时就医。
注意事项：
1. 患者在治疗期间应遵医嘱，按时服药。
2. 如症状无改善或加重，应及时就医，以免延误病情。
3. 患者在治疗期间应保持清淡饮食，避免过度劳累。
以上为病历书写示范，供您参考，具体病情需根据实际情况判断，请咨询专业医生。
病历书写示范的优秀范文应由医生根据患者的病情和诊疗过程进行书写。以下是一个可能的病历书写示范的优秀范文：
患者信息：
患者姓名：张三，性别：男，年龄：35岁，职业：办公室职员。
主诉：
近期出现食欲减退、乏力、睡眠质量差等症状，自觉身体状况明显下降。
现病史：
患者自述近期食欲明显减退，进食后即感腹部不适，伴有轻度腹痛。同时，自觉乏力明显，睡眠质量差，白天易疲劳。既往无类似病史，家族中无相关遗传疾病。患者曾自行服用一些胃药，但症状未见明显改善。
既往史：
患者否认肝炎、结核等传染病史，有高血压家族史（父亲及叔叔均患有高血压），长期吸烟史，每日约20支，饮酒史约5年，每周约5-6次，每次约半瓶。
体格检查：
体温：37.2℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90mmHg（偏高）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点等异常，浅表淋巴结未扪及肿大。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，无包块及压痛。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
实验室检查：
血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、乙肝五项、血沉等基本正常，但血尿酸（UA）偏高（男性正常值范围为240-420μmol/L）。
初步诊断：
考虑患者症状可能与消化系统疾病有关，如慢性胃炎、消化性溃疡等。同时，由于患者有高血压家族史和血尿酸偏高，还需排除痛风的可能性。建议进一步行胃镜检查以明确诊断。
治疗方案及建议：
1. 饮食调整：建议低盐、低脂、低嘌呤饮食，避免暴饮暴食及过度劳累。
2. 药物治疗：根据胃镜检查结果，可给予适当的抑酸、保护胃黏膜等药物进行治疗。同时，建议定期监测血压及血尿酸水平。
3. 定期复查：建议每3个月至半年复查一次，以便及时了解病情变化。
4. 如有不适，请及时就医。
注意事项：
1. 患者需注意饮食调整，避免不良生活习惯对身体的进一步影响。
2. 如有疑虑或症状加重，请及时就医。
3. 定期复查对于疾病的预防和治疗至关重要。
4. 如需更改治疗方案或出现新的不适症状，请及时就医并告知医生现有病情。
