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被告：
名称：＿＿＿＿ 地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿
诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此 致
＿＿＿＿＿人民法院
原告人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：１、本诉状副本＿＿＿＿份。
２、行政处理决定书＿＿份。
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