溪郭一小平安建设调查问卷
您好，感谢您参与平安建设问卷调查工作。
S1、请问您的年龄？（若不满16周岁或大于70周岁，则问：请问您有16周岁以上或70周岁以下的家庭成员在家吗？若回答没有，则终止访问。若有，则继续访问符合条件的其他家庭成员。）
1.16-25岁 2.26-30岁 3.31-40岁 4.41-50岁 5.51-60岁 6.61-70岁
S2、请问您目前在工作吗？（部门抽查时使用，如果回答否，则终止访问。）
1.是 2.否
主体问卷
Q1、请问，您知道您所在地在开展“平安家庭”、“平安乡镇”、“平安县（市、区）”、“平安护航G20”等平安创建活动吗？下面共有2个选项：
1.知道 2.不知道
Q2、您或您的家人是否参与了诸如平安巡逻、矛盾纠纷调解、制止违法行为或者报警、平安志愿服务、平安宣传（包括宣传资料的制作、发放、张贴，相关文艺节目组织、编排、演出等）等平安建设活动？下面共有2个选项：
1.参加过 2.没有参加
Q3、您觉得本地的社会治安状况如何？下面共有4个选项：
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
Q4、您觉得本地的生产安全状况（包括交通事故、火灾）如何？下面共有4个选项：
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
Q5、您觉得本地的食品药品安全（放心）吗？下面共有4个选项：
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
Q6、您觉得本地的生态环境状况安全吗？下面共有4个选项：
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
Q7、在您工作、生活的乡镇街道，您觉得安全吗？下面共有4个选项：
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
Q8、您是否知道你所居住的网格名称？
1.知道 2.不知道
Q9、你是否知道居住地的网格员？
1.知道 2.不知道
被调查对象的联系方式：
调查时间：检查地点：
检查人员：